Targeta Urbana

Nom:

Primer cognom:

Segon cognom:

Identificació:

Nacionalitat:

DNI:

Format: 12345678X

NIE:

Format: Z1234567A

Document Identificació:

Mínim 4 caràcters | Ex: C33YZ

Sexe:

País residència:

Adreça:

Codi Postal:

Localitat:

Província:

Telèfon fix:

Telèfon mòbil:

Data naixement:

Format: dd/mm/aaaa

Correu electrònic:

Situació laboral:

Estudis realitzats:

Estat civil:

Nombre de fills:

Desitjo rebre promocions, informació i/o publicitat de la Targeta Urbana i dels comerços adherits on es faci ús de la Targeta Urbana a través de:

SMS

E-mail

Correu Postal

No vol rebre informació de la Targeta Urbana

Disseny targeta:

He llegit i accepto les condicions generals d’ús i funcionament per ser titular de la "Targeta Urbana" en tots els seus termes i així en sol·licito l’emissió a Vic Comerç. Accepto la incorporació de les meves dades personals a les bases de dades de Vic Comerç, així com la seva cessió als comerços adherits on es faci ús de la Targeta Urbana. Tanmateix dono el meu consentiment en l'ús i publicació de la meva imatge, individual o en grup, que pugui ser captada, en qualsevol suport, en relació a les activitats en les que participi.

Demanar targeta a Farmàcia Vilaplana